Medisinsk kombinasjonsrisikovurdering
Vurder din risiko for senebrudd
Sjekk om du tar kombinasjonen av quinolone-antibiotika og kortikosteroider. Denne kombinasjonen øker risikoen for senebrudd med 46 ganger.
Det er en liten, men ekstremt farlig, kombinasjon som mange legemidler ikke nevner i paketet: quinolone-antibiotika og kortikosteroider sammen. Når disse to brukes samtidig, øker risikoen for et plutselig og ofte katastrofalt senebrudd - spesielt i Achilles-senen. Det er ikke bare en sjelden bivirkning. Det er en av de alvorligste, men dårlig kjente, risikoen i moderne medisin.
Hva er quinolone-antibiotika?
Quinolone-antibiotika, spesielt fluoroquinoloner som ciprofloxacin, levofloxacin og norfloxacin, er bredspektrums antibiotika som brukes mot alvorlige infeksjoner - for eksempel urinveisinfeksjoner, lungebetennelse eller infeksjoner etter kirurgi. De virker ved å forstyrre bakterienes DNA-replikasjon, noe som gjør dem effektive mot mange typer bakterier. De har vært populære siden 1980-tallet fordi de er gode å ta som tablett og ofte virker raskt.
Men bak denne effektiviteten skjuler seg en farlig sideeffekt: skade på sener. Det er ikke bare inflamasjon - det er faktisk brudd i senevevet. Achilles-senen, som forbinder hælen med lårbenet, er den mest ofte rammede. Omtrent 90 % av alle tilfeller av senebrudd knyttet til disse antibiotikaene skjer her.
Hvorfor øker kortikosteroider risikoen?
Kortikosteroider, som prednisolon eller dexamethason, brukes ofte for å redusere betennelse - for eksempel ved artritt, astma eller autoimmune sykdommer. De er kraftige, men de svekker også bindevev. Sener er laget av kollagen, og kortikosteroider reduserer kollagens produksjon og forbedrer nedbrytningen av det eksisterende vevet.
Når du tar både et quinolone-antibiotikum og et kortikosteroide, skjer det en farlig samhandling. Studier viser at risikoen for et Achilles-senebrudd øker med 46 ganger når disse to brukes sammen, sammenlignet med bare quinolone-antibiotika alene. Det er ikke en liten økning - det er en eksplosiv økning i risiko.
En studie fra 2010 som analyserte tusenvis av tilfeller fant at risikoen for senebrudd var 1,3 ganger høyere med quinolone-antibiotika alene. Med kortikosteroider sammen - var den 46 ganger høyere. Det er ikke en teori. Det er et faktisk tall fra store populasjonsstudier.
Hvem er mest utsatt?
Det er ikke alle som får senebrudd. Men noen grupper er ekstremt utsatte:
- Personer over 60 år: Risikoen for senebrudd er 2,7 ganger høyere enn hos yngre.
- Personer med nedsatt nyrefunksjon: Når nyrne ikke kan skille ut antibiotika raskt, akkumuleres det i kroppen og øker skaden.
- Personer med diabetes: Høy blodsukker skader blodkar og bindevev - og gjør sener mer sårbar.
- Personer som har hatt tidligere senebrudd: Hvis du har hatt et brudd før, er du mye mer utsatt for et nytt.
- Personer som har fått organtransplantasjon: De tar ofte både kortikosteroider og antibiotika - og er i en ekstremt høy risikogruppe.
Det er ikke nok å bare være gammel. Det er kombinasjonen av alder, medikamenter og andre helseproblemer som skaper den ekstreme risikoen.
Hvordan ser et senebrudd ut?
Mange tror at senebrudd kommer plutselig - og det gjør det. Men ofte kommer det etter en periode med smerte og oppsvulming. Det kalles tendinitis - en betennelse i sene. Det er en advarsel.
En typisk historie: En 72-årig kvinne tar ciprofloxacin for en urinveisinfeksjon. Samtidig tar hun prednisolon for reumatoid artritt. Etter fem dager merker hun en lett smerte bak hælen. Hun tror det er for mye gåing. To dager senere, mens hun går opp fortrinnsvis trinnene, hører hun et knakk - og så faller hun. Hun kan ikke stå på foten. Det er et brudd.
Det er ikke bare en skade. Det er ofte en operasjon. Rekonvalesens tar 6-12 måneder. Mange får ikke sin tidligere funksjon tilbake. Omtrent halvparten av tilfellene er bilaterale - altså begge sener er skadet. Det gjør gjenopplivningen enda vanskeligere.
Hvilke quinolone-antibiotika er farligst?
Ikke alle quinolone-antibiotika er like farlige. Ciprofloxacin er den mest rapporterte. I Nya Zeeland, hvor de har registrert alle tilfeller siden 2007, utgjorde ciprofloxacin 68 % av alle rapporterte senebrudd knyttet til disse antibiotikaene. Norfloxacin var nest mest vanlig, med 30 %. Levofloxacin var sjeldnere, men fortsatt farlig.
Det er ikke bare navnet - det er kjemisk struktur. Ciprofloxacin har en struktur som gjør det mer toksisk for senevev. Det er derfor det er det mest aktive i tilfeller av senebrudd. Hvis du må ha et quinolone, er det viktig å vite hvilket du får.
Hva gjør helsepersonell?
Den amerikanske FDA (Food and Drug Administration) la i 2013 en black box-advarsel på alle systemiske quinolone-antibiotika. Det er den høyeste advarselsnivået. Det betyr at legen må skrive det tydelig i pasientens journal: “Dette medikamentet kan forårsake senebrudd - spesielt hvis du tar kortikosteroider.”
Det er nå standard å ikke bruke quinolone-antibiotika for enkle infeksjoner som hoste, forkjølelse eller lette urinveisinfeksjoner - med mindre det ikke finnes andre alternativer. Det er ikke lenger førstevalg.
Legene bør spørre: “Tar du kortikosteroider?” og “Har du hatt senebrudd før?” og “Er du over 60?” Hvis svaret er ja på én eller flere, bør de velge et annet antibiotikum - som amoxicillin, doxycyklin eller trimethoprim.
Hva skal du gjøre hvis du tar disse medikamentene?
Hvis du allerede tar både et quinolone-antibiotikum og et kortikosteroide:
- Lytt til kroppen: Hvis du får smerte, oppsvulming eller stivhet i en sene - spesielt bak hælen - stopp medikamentet og ring legen umiddelbart.
- Ikke vent: Det er ikke “bare smerte”. Det kan være starten på et brudd. Hvis du stopper medikamentet i tide, kan du unngå brudd.
- Unngå bevegelse: Ikke gå på skarpe trinn, ikke løp, ikke hop. Reduser belastningen på sener.
- Ikke fortsett: Selv om du føler deg bedre av infeksjonen, fortsett ikke med quinolone hvis du har smerter. Det er ikke verdens beste antibiotikum - det er et som kan ødelegge deg.
Det er ikke noe å skamme seg for. Det er ikke din skyld. Det er en farlig kombinasjon som mange legemidler ikke nevner. Men nå vet du det. Og det kan redde deg.
Hvor ofte skjer dette?
Den absolutte risikoen er lav - omtrent 0,1-0,4 % av dem som tar quinolone-antibiotika får et senebrudd. Men det er ikke et lite tall når du tenker på hvor mange som får disse medikamentene hvert år. I Norge blir det preskribert flere titusener av disse antibiotikaene hvert år. Det betyr at flere hundre personer kan få senebrudd hvert år - og mange av dem er kombinert med kortikosteroider.
En studie fra JAMA viste at 2-6 % av alle Achilles-senebrudd hos personer over 60 kan tilskrives quinolone-antibiotika. Det er ikke en tilfeldighet. Det er en direkte sammenheng.
Hva er alternativene?
Det finnes mange andre antibiotika som ikke øker risikoen for senebrudd:
- Amoxicillin - for urinveisinfeksjoner og lungebetennelse
- Doxycyklin - for infeksjoner som lyme eller visse luftvegsinfeksjoner
- Trimethoprim - for enkle urinveisinfeksjoner
- Cephalexin - en cephalosporin som er trygg for sener
De er ikke alltid like kraftige som quinolone, men de er tryggere. Og når det gjelder sener - er trygghet mer viktig enn kraft.
Hva kommer neste?
Forskere jobber nå med å finne ut nøyaktig hvordan quinolone ødelegger senevev. Det ser ut til at de forstyrer cellene i sene (tenocytter) og øker produksjonen av en type enzym som bryter ned kollagen. Det er som om kroppen selv ødelegger sitt eget bindevev.
Det er også en mulighet for fremtidige tester - for eksempel en blodprøve som kan vise om du er i fare for senebrudd før du tar quinolone. Men for nå - er det bare å være oppmerksom.
Det er ikke nok å bare lese paketet. Det er ikke nok å bare tro at “det skjer sjelden”. Det er nok å vite: hvis du tar kortikosteroider og quinolone sammen - så er du i fare. Og det er nok å si nei - hvis det finnes et tryggere alternativ.
Kan jeg ta quinolone-antibiotika hvis jeg tar kortikosteroider?
Nei, det anbefales ikke. Kombinasjonen øker risikoen for senebrudd med 46 ganger. Hvis du må ha et antibiotikum, bør legen velge et alternativ som ikke øker denne risikoen - som amoxicillin eller doxycyklin. Bare i ekstreme tilfeller, der ingen andre valg finnes, bør quinolone brukes - og da må du være under tett oppfølging.
Hvor lenge varer risikoen etter jeg har sluttet med quinolone?
Risikoen kan vare i flere uker etter at du har sluttet med quinolone. Opptil 50 % av senebruddene skjer etter at du har avsluttet behandlingen. Det betyr at du fortsatt må være oppmerksom på smerter i sener i minst 4-6 uker etter at du har tatt siste tablett - spesielt hvis du også tar kortikosteroider.
Er det trygt å ta quinolone hvis jeg ikke tar kortikosteroider?
Det er ikke helt trygt. Selv uten kortikosteroider øker quinolone risikoen for senebrudd med 1,3 ganger. Risikoen er høyest over 60 år, ved nedsatt nyrefunksjon eller ved tidligere senebrudd. Hvis du er i en av disse gruppene, bør du unngå quinolone - selv uten kortikosteroider. Det finnes tryggere alternativer.
Hva skal jeg gjøre hvis jeg får plutselig smerte i sene mens jeg tar quinolone?
Stopp medikamentet umiddelbart. Ikke vent til neste dag. Ring legen eller helsestasjonen. Hvis smerten er i hælen, unngå å stå på foten. Bruk krukker. Ikke forsøk å “gå gjennom det”. Det er ikke muskelkvalme - det kan være starten på et brudd. Tidlig inngripning kan unngå operasjon.
Er det noen som aldri bør få quinolone?
Ja. Personer over 60 år som tar kortikosteroider, personer med nedsatt nyrefunksjon, personer med diabetes og personer som har hatt tidligere senebrudd eller organtransplantasjon bør unngå quinolone-antibiotika helt. De har en så høy risiko at det ikke er verdt risikoen - selv for alvorlige infeksjoner. Andre antibiotika fungerer like godt - og er tryggere.