En feil med et legemiddel kan få alvorlige, ofte livsfarlige konsekvenser. Noen legemidler er så farlige at selv en liten feil i dosering eller administrering kan føre til død. Derfor krever disse høyrisikovirksomme legemidlene ekstra verifisering - ofte en uavhengig dobbel kontroll - før de gis til pasienten. Dette er ikke bare en god praksis. Det er en sikkerhetsstandard som kreves av helsemyndigheter over hele verden.
Hva er høyrisikovirksomme legemidler?
Høyrisikovirksomme legemidler er ikke nødvendigvis de dyreste eller mest nyttige. De er de som, når de brukes feil, har høy sannsynlighet for å skade eller drepe en pasient. Det er ikke en liste over farlige stoffer - det er en liste over stoffer der feil har stor skadepotensial. Eksempler inkluderer insulin, heparin, opioider (som morfin eller fentanyl), kjemoterapi og koncentrert kaliumklorid.
Insulin er et klassisk eksempel. En doseringsfeil på bare 1 enhet kan føre til alvorlig hypoglykemi, koma eller død. Heparin, et blodfortynningmiddel, kan føre til ustyrbare blødninger hvis overdosert. Opioider gitt intravenøst kan stoppe pusten på minutter. Og koncentrert kaliumklorid - hvis det gis raskt eller feil - kan forårsake hjertestans i løpet av sekunder.
Disse legemidlene er ikke farlige fordi de er dårlige. De er farlige fordi de virker kraftig, og kroppen har liten margin for feil. Derfor krever de ekstra forsiktighet - ikke fordi folk er ukyndige, men fordi mennesker gjør feil. Og når det gjelder disse legemidlene, kan en feil være uendelig dyr.
Hva innebærer en uavhengig dobbel kontroll?
En uavhengig dobbel kontroll betyr at to kvalifiserte helsepersonell - vanligvis to sykepleiere eller en sykepleier og en lege eller farmasøyt - sjekker legemidlet sammen, uavhengig av hverandre. Det er ikke nok at én person sjekker og så forteller den andre hva hun har funnet. Den andre må gjøre sin egen sjekk - fra begynnelsen til slutt.
De må verifisere de ni rettighetene: rett pasient, rett legemiddel, rett dose, rett vei, rett tid, rett dokumentasjon, rett grunn, rett respons og rett til å nekte. Det betyr at de sjekker pasientens navn og fødselsnummer, legemiddelens navn og styrke, volumet, hastigheten hvis det er en infusjon, utløpsdato, og hvordan legemidlet ser ut. De må også kontrollere at ordren stemmer med pasientens tilstand og at det ikke er noen kontraindikasjoner.
Det er viktig at den andre personen ikke ser hva den første har gjort. Hvis den andre ser den første sin sjekk, kan hun uvetenlig godta feilen - det kalles bekreftelsesbias. Den uavhengige kontrollen er ment for å fange feil som ellers går gjennem.
Hvilke legemidler krever dobbel kontroll?
Listen over legemidler som krever dobbel kontroll varierer litt mellom sykehus og regioner, men det finnes en bred enighet om hvilke som er mest farlige. Ifølge Institute for Safe Medication Practices (ISMP) og andre internasjonale sikkerhetsorganer, inkluderer listen:
- Insulin - alle former, uansett om det er sprøyte, infusjon eller tablett
- Opioider - spesielt når de gis intravenøst, epidural eller intratekalt
- Heparin - både intravenøs og subkutan
- Kjemoterapi - alle antineoplastiske midler
- Koncentrert kaliumklorid - aldri gis direkte som infusjon uten spesiell forberedelse
- Kardiovaskulære midler - som adrenalin, isoproterenol, og andre sterke hjertemedisiner
- TPN og lipider - ernæringsløsninger gitt intravenøst til pasienter som ikke kan spise
I barneavdelinger og neonatal intensivavdelinger kreves dobbel kontroll for nesten alle høyrisikovirksomme legemidler. Barn er mer følsomme for doseringsfeil, og deres kroppsvekt endrer seg raskt. En feil som er ufarlig for en voksen, kan være dødelig for en nyfødt.
Hvorfor er dobbel kontroll ikke alltid nok?
Det er en myte at dobbel kontroll alltid forhindrer feil. Det gjør det ofte - men ikke alltid. En undersøkelse fra 2022 viste at 68 % av sykepleiere har oversett en dobbel kontroll under høyt arbeidspress. 42 % sa at grunnen var at de ikke kunne finne en annen person som kunne hjelpe.
Det er også et problem med utmattelse. Når sykepleiere er trøtte, blir sjekkene overfladiske. De ser på navnet på flasken, men ikke på styrken. De sjekker dose, men ikke volumet. De signerer, men ikke riktig. Og da blir dobbel kontroll bare en formell prosedyre - ikke en sikkerhet.
En annen utfordring er at mange sykehus krever dobbel kontroll for alt - for alle legemidler. Det gjør prosedyren ubrukelig. Hvis du må dobbeltsjekke hvert eneste legemiddel, blir du overveldet. Og da begynner du å hoppe over trinnene. Det er som å ha en alarm som går av hele tiden - du slår den av.
Hva er bedre enn dobbel kontroll?
Den beste løsningen er ikke å avhenge seg av mennesker. Den beste løsningen er å bruke teknologi der det er mulig.
Barcodescanning ved sengen er en av de mest effektive metodene. Når du skanner pasientens armbånd og legemiddelflasken, kan systemet fortelle deg om det er riktig legemiddel, riktig dose og riktig pasient. Det kan også varsle deg hvis doseringen er for høy eller hvis det er en interaksjon.
Automatisk verifisering i elektroniske helsejournaler (EHR) hjelper også. Når en lege skriver en ordre, kan systemet sjekke om doseringen er passende for pasientens vekt, alder og nyrefunksjon. Hvis det ikke stemmer, nekter systemet ordren - og ber om forklaring.
Men teknologi har grenser. Den kan ikke se om en infusjon er feil plassert. Den kan ikke se om en legemiddel er skygget av lys eller hvis flasken er skadet. Den kan ikke vurdere om pasienten virkelig forstår hva som skjer. Derfor er menneskelig vurdering fortsatt nødvendig - men bare der det virkelig teller.
Hva gjør gode sykehus?
De beste sykehusene har ikke en liste over alle legemidler som krever dobbel kontroll. De har en liste over de mest farlige situasjonene.
De spør seg: Hva er det vi prøver å fange? Hva er det som kan gå galt? Og hvor er menneskelig kontroll mest nødvendig?
De bruker dobbel kontroll bare for de aller mest kritiske legemidlene - som IV-insulin, IV-heparin, opioider og kjemoterapi. For alle andre legemidler bruker de teknologi, standardiserte ordre og automatiserte varslingsystemer.
De trener alle ansatte - ikke bare sykepleiere, men også leger og farmasøyter - i hvordan man gjør en god dobbel kontroll. De har klare retningslinjer. De dokumenterer hver sjekk. Og de gjør regelmessige gjennomganger av feil og nærmest-feil for å forbedre prosedyrene.
De forstår at sikkerhet ikke kommer fra flere regler. Det kommer fra riktige regler, riktig gjennomføring og en kultur der det er trygt å si: "Vent, dette ser ikke riktig ut."
Hva kan du gjøre?
Hvis du er en helsearbeider: Ikke la deg presses til å hoppe over dobbel kontroll. Hvis du ikke kan finne en kollega, vent. Ikke signer. Ikke gi legemidlet. Det er bedre å vente enn å skade en pasient.
Hvis du er en pasient eller pårørende: Spør. "Hva er dette legemiddelet for?" "Er det riktig dose?" "Har dere sjekket at det er meg?" Du har rett til å vite. Og du har rett til å være sikker.
Hvis du er en leder i helsevesenet: Ikke krever dobbel kontroll for alt. Fokuser på det som virkelig kan drepe. Investér i barcodescanning. Ta tid til opplæring. Lytt til sykepleiere - de vet hva som virkelig skjer på sengen.
Sikkerhet i helsevesenet er ikke om å ha flere prosedyrer. Det er om å ha riktige prosedyrer - og å gjøre dem riktig.
Erling Jensen
Det er bare et spørsmål om tid før noen dør på grunn av at noen ikke har dobbeltsjekket. Jeg har sett det med egne øyne. Det er ikke nok med regler - det trengs en kultur som ikke tillater kompromiss.