Det er ikke uvanlig at en lege i spesialisthelsetjenesten skriver ut en merkevaremedisin selv om det finnes en billigere generisk eller biosimilær alternativ. Det skjer ikke fordi leger er uinformerte - det skjer fordi de har sett hva som virker, og hva som ikke virker, på pasienter som har prøvd alt annet. For mange sykdommer - som kreft, reumatoid artritt, eller multiple sklerose - er spesialmedisiner det eneste som gir mening. Og når det ikke finnes noe annet som fungerer like bra, er prisen ofte den siste faktoren som tas i betraktning.
Hvorfor er spesialmedisiner så dyre?
Spesialmedisiner er ikke bare dyrere enn vanlige legemidler - de er ekstremt dyrere. Ifølge data fra CMS defineres en spesialmedisin som en medisin som koster mer enn 670 dollar per måned. Men mer enn halvparten av disse koster over 100.000 dollar per år. I 2019 utgjorde de bare 0,5 % av alle resepter, men 54 % av utgiftene til merkevaremedisiner. I 2023 var det 68 % av hele inntekten fra spesialmedisiner. Det betyr at én av hver 200 pasienter bruker disse medisinene, men de tar opp over halvparten av hele apotekbudsjettet. En pasient med spesialmedisin bruker i gjennomsnitt 38.000 dollar per år. En pasient med vanlig medisin bruker 492 dollar. Det er en forskjell på 75 ganger.Hvorfor velger leger merkevarer selv om det finnes billigere alternativer?
Det er ikke bare om prisen. Det er om sikkerhet, effekt, og tillit. For mange sykdommer - spesielt i onkologi og reumatologi - finnes det ingen gode generiske alternativer. Biosimilærer kan se ut som de samme, men de er ikke identiske. En pasient med multiple sklerose kan ha en unik genetisk mutasjon som gjør at bare én type medisin fungerer. Hvis leger bytter til en annen, kan det føre til tilbakefall, sykehusinnleggelse, eller permanent skade. Det er ikke en risiko de vil ta. En undersøkelse fra 2021 viste at leger og pasienter sammen bidro til 30,4 % av alle merkevareutgivelsene i Medicare Part D. Det kostet ekstra 1,67 milliarder dollar for staten og 270 millioner dollar for pasienter. Men det var ikke bare fordi de ville ha merkevarene - det var fordi de ikke hadde noe annet som fungerte.Hva skjer med generiske og biosimilære spesialmedisiner?
Her er det noe som mange ikke forstår: selv når det finnes en generisk eller biosimilær versjon av en spesialmedisin, så blir den ofte solgt til en veldig høy pris. De store apotekforvalterne (PBMs) - Caremark, Express Scripts og OptumRx - har vist seg å sette merkup på disse generiske variantene med tusenvis av prosent. Mellom 2017 og 2021 økte inntekten fra disse merkupene med 42 % hvert år. Det er ikke fordi kostnadene har økt - det er fordi systemet er bygd på usynlig fortjeneste. En pasient kan få en generisk versjon av en medisin, men betale like mye som for merkevaren. Det er ikke fordi den er bedre. Det er fordi systemet ikke fungerer som det burde.
Hvordan påvirker dette pasientene?
Pasienter opplever dette som en krig. En pasient på Reddit skrev: «Jeg betaler 1.200 dollar per måned for Ocrevus, selv med forsikring. Min lege sier det ikke finnes noe annet som virker for min mutasjon.» En annen, med reumatoid artritt, skrev: «Min Humira-kopay gikk fra 50 til 850 dollar i måneden. Min reumatolog sa at biosimilærer ikke er passende for meg.» Det er ikke bare om pengene. Det er om stress, usikkerhet, og frykt. Når du må vente 7 dager eller mer fordi en godkjenning ikke kommer, eller når du må fylle ut 10 skjemaer for å få en medisin som holder deg i live - så blir behandlingen ikke bare en medisinsk prosess. Den blir en fulltidsjobb.Hvorfor er det så vanskelig å bytte til billigere alternativer?
Det er ikke bare leger som er motstandere. Det er systemet. For å preskribere en spesialmedisin må leger være registrert i spesialapoteknettverk. Det tar 2-4 uker. For å få godkjenning må de sende inn dokumentasjon om sykdom, tidligere behandlinger, og hvorfor andre alternativer ikke fungerer. En undersøkelse fra 2023 viste at 68 % av spesialister opplever frustrasjon med disse godkjenningene. Oncologer og reumatologer opplever det verst - 82 % og 79 % sier at de får nektet godkjenning for pasienter som virkelig trenger medisinen. Det er ikke bare om tid. Det er om risiko. Hvis en pasient får en ny medisin som ikke virker, kan det føre til sykehusinnleggelse, tap av arbeidskraft, eller død. Leger er ikke villige til å ta den risikoen - ikke når de har sett hva som skjer.
Hva gjør vi med dette?
Det finnes ingen enkel løsning. Men det finnes noen veier frem. Først: vi må kreve mer gjennomsiktighet. Den amerikanske regjeringen har forslag om at PBMs må vise hvilke merkup de setter på spesialmedisiner. Det er en liten, men viktig steg. Hvis vi ikke vet hva som faktisk skjer, kan vi ikke endre det. Andre: vi må støtte pasienter bedre. NORD (National Organization of Rare Disorders) hjalp 45.000 pasienter med spesialmedisiner i 2023. Det er ikke nok. Vi trenger mer finansiering, mer støtte, og mer tilgang til hjelp. Tredje: vi må anerkjenne at noen sykdommer ikke har gode alternativer. Og da må vi finne måter å betale for dem uten å kaste pasienter i økonomisk nød. Det betyr ikke at vi må betale høye priser. Det betyr at vi må endre systemet slik at det ikke lenger straffes pasienter for å være syke.Hva er fremtiden?
Spesialmedisiner vil bli enda mer vanlige. I 2028 vil de utgjøre 73 % av hele verdens utgifter til legemidler. Det er ikke bare fordi det kommer flere nye medisiner - det er fordi vi blir bedre på å behandle sykdommer som tidligere var dødelige. Men hvis vi ikke endrer systemet, vil det bli uholdbart. Medicare vil bruke 60 % av sitt apotekbudsjett på spesialmedisiner i 2030. Det er ikke bare et økonomisk problem. Det er et menneskelig problem.Hvordan kan leger og pasienter navigere dette?
Det er ikke nok å bare skrive ut en resept. Det er nødvendig å forstå:- Hvilke pasientstøtteprogrammer finnes? (Fra legemiddelprodusenter eller NORD)
- Hvilke PBMs er knyttet til din forsikring? (Noen har bedre avtaler enn andre)
- Hva er REMS-programmene for medisinen? (Noen krever spesiell overvåkning)
- Hvor lang tid tar godkjenning? (Planlegg tidlig)
- Hvordan kan du dokumentere at alternativer ikke fungerer? (Det er nøkkelen til å få godkjent merkevare)